Aanmelden medicijnrol EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Vul hieronder de gegevens in van de persoon die u wilt aanmelden. Dit kan u zelf zijn, maar u kunt ook iemand anders aanmelden.Aanhef(Vereist) heer mevrouw Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Adres(Vereist) Straat + huisnummer Plaats Postcode Geboortedatum(Vereist)DagDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031MaandMaand123456789101112JaarJaar202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres Bezorging(Vereist)Wanneer u kiest voor onze bezorgservice bezorgen wij de rol in de brievenbus. LET OP: We kunnen alleen medicatie via uw brievenbus bezorgen als er geen kinderen of huisdieren in het huis aanwezig zijn die de geneesmiddelen kunnen pakken, openmaken of innemen/opeten. Als bezorging niet mogelijk is kunt u de medicijnrol in de apotheek ophalen. Ja, ik geef toestemming voor de bezorgservice Nee, ik geef geen toestemming voor de bezorgservice Automatisch incasso(Vereist)Als medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar, kunt u via automatisch incasso betalen. Geef hieronder uw keuze door. Ja, ik geef WEL toestemming voor automatisch incasso Nee, ik geef GEEN toestemming voor automatisch incasso IBAN nummer(Vereist)Vult u dit formulier in voor iemand anders?(Vereist) Ja Nee Uw gegevensVul hieronder uw eigen gegevens in.Uw naam(Vereist)Uw telefoonnummer(Vereist)Uw e-mailadres(Vereist) Relatie tussen u en de cliënt(Vereist)Bijvoorbeeld ouder, echtgenootEventuele vragen/opmerkingen