Medicijnen bestellen

Voor uw gemak kunt u uw medicijnen online aanvragen bij onze apotheek via onderstaand formulier. Als u in het bezit bent van een papieren recept kunt u deze meesturen bij de aanvraag.

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Aanhef(Vereist)

heer

mevrouw

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Plaats Postcode

Telefoonnummer(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Vul hier uw medicijnen in:(Vereist)

Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.

Medicijn

Sterkte

Aantal

U kunt hier eventueel een foto of een scan van uw herhaalrecept uploaden.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 4 MB, Max. aantal bestanden: 2.

Opmerkingen