Pijn algemeen
| Stap 1 | Paracetamol 6-8x daags 500mg ENKEL indien gedurende <1 maand | Gedurende >1 maand zonder risicofactor leverschade: max. 2500 mg per dag. Gedurende >1 maand mét 1 risicofactor leverschade: max. 2000 mg per dag. Gedurende >1 maand mét meerdere risicofactoren: max. 1500 mg per dag. |
| Stap 2: NSAID Geen cardiovasculair risico Geen gastro-intestinaal risico Geen cardiovasculair risico Verhoogd gastro-intestinaal risisco Verhoogd cardiovasculair risico Geen gastro-intestinaal risico Verhoogd cardiovasculair risico Verhoogd gastro-intestinaal risico | #1 Naproxen 2x daags 500mg #2 Diclofenac 3x daags 50mg #1 Diclofenac 3x daags 50mg + PPI #1 Naproxen 2x daags 500mg #1 Naproxen 2x daags 500mg + PPI | Kortdurend gebruiken. Snel verwijzen naar 2e lijn. |
| Stap 3 | Tramadol 3x daags 50mg | Opbouwend doseren ivm. bijwerkingen. |
| Stap 4 | #1 Oxycodon retard Start: 2x daags 5 mg mga. Doseren ogv. effect. #2 Fentanyl pleister Start: 12-25mcg/uur. Doseren ogv. effect. | NB: Obstipatie |
| Doorbraakpijn | #1 Oxycodon Zo nodig 5-10mg #2 Fentanyl sublinguaal (Abstral) Zo nodig 100-200mg #2 Fentanyl intranasaal (Instanyl) Zo nodig 50mcg | |
| Stap 5: | #1 Morfine 10mg/ml s.c. Evt. via “pomp”. Dosering ogv. effect. |
Zie omrekentabel opioïden.
Opiaat rotatie ivm bijwerkingen: neem 75% van equivalente dosering.
Opiaat rotatie vanwege onvoldoende pijnstilling: neem equivalente dosering van het alternatief.
Gedurende eerste dag na aanbrengen van pleister is het noodzakelijk het opiaat met vertraagde afgifte in halve dosering oraal erbij te geven.