« terug naar vorige pagina Aanmelden Medicijnautomaat Obdam Aanmelden medicijnautomaat Obdam Aanhef*heermevrouwNaam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Plaats Postcode Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoonnummer*E-mailadres* Automatische incasso*Veiligheid van onze bezorgsters vinden wij belangrijk en daarom hebben zij geen contant geld bij zich. Indien uw medicijnen niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar kan dit met automatische incasso worden betaald.Ik geef hierbij toestemming voor automatische incassoIBAN nummer*Dit IBAN nummer wordt gebruik voor onze automatische incasso service. Deze service wordt alleen gebruikt voor medicijnen die niet vergoed worden door uw zorgverzekeraar. Let op: een volledig IBAN nummer bestaat uit letters én cijfers, bijvoorbeeld NL02RABO1234567890Opmerkingen of bijzonderheden