« terug naar vorige pagina

Receptenlijn huisartsenpraktijk De Hooge Boom

Receptenlijn De Hooge Boom

Stap 1 van 2

Als patiënt bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom kunt u via onderstaand formulier uw medicijnen aanvragen.
Ik ben ingeschreven bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom*
- Ja
- Nee
Deze receptenlijn is uitsluitend voor patiënten die zijn ingeschreven bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom. Indien u niet bij huisartsenpraktijk De Hooge Boom bent ingeschreven, adviseren wij u uw medicijnen via uw eigen huisarts te bestellen.

Aanhef*
- heer
- mevrouw
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoonnummer*
E-mailadres*
Vul hier uw medicijnen in:*
Door op het plusje aan de rechterkant te klikken, kunt u meerdere medicijnen in één keer aanvragen.
Medicijn Sterkte Aantal
U kunt hier eventueel een foto of een scan van uw herhaalrecept uploaden.
Sleep bestanden hierheen of
Opmerkingen